Transformer les soins contre le cancer

Le cancer est la deuxième cause de décès aux États-Unis et 41% des Américains recevront un diagnostic de cancer à un moment donné de leur vie. Les soins contre le cancer sont également chers. En 2010, il représentait 125 milliards de dollars en dépenses de santé et devrait coûter au moins 158 milliards de dollars d'ici 2020.2
Les coûts élevés des soins contre le cancer sont dus à des problèmes qui affectent l'ensemble du système de santé: prestation de soins non coordonnée, duplication des services et fragmentation. Un impact commun de ces inducteurs de coûts en oncologie est l'utilisation de visites aux urgences pour soulager les symptômes des effets secondaires indésirables du traitement, ce qui conduit souvent à l'hospitalisation. Par exemple, une étude a montré que les raisons les plus courantes des admissions aux urgences chez les patients cancéreux étaient la douleur, la détresse respiratoire, les nausées et les vomissements - plus de la moitié des visites aux urgences ont eu lieu le week-end ou le soir, et plus de 60% ont entraîné une hospitalisation. .3
Le système actuel de paiement à l'acte aggrave encore les problèmes. Premièrement, bon nombre des réformes cliniques visant à fournir des soins de plus grande valeur aux patients à moindre coût sont mal remboursées, voire pas du tout, en vertu de la rémunération à l'acte. Deuxièmement, dans la mesure où les réformes cliniques réduisent les complications coûteuses qui sont remboursées, les économies financières ne reviennent qu'au payeur, pas à la pratique individuelle responsable de la mise en œuvre de nombreuses réformes.
Dans cette étude, nous utilisons un cadre de refonte des soins (Fig. 1) pour considérer les éléments spécifiques entrepris par le NMCC car ils améliorent la qualité des soins centrés sur le patient à un coût réduit.
Au cours des 15 dernières années, le NMCC a repensé le lieu de prestation des soins; par qui les soins sont prodigués; comment les décisions en matière de soins sont prises; et les données utilisées pour garantir l'efficacité (voir Fig. 2). Pour que ces transformations voulues «prennent vie», un vaste engagement a été entrepris avec les patients et les cliniciens.
Centre spécialement conçu pour prodiguer des soins
Le NMCC a acheté un terrain pour construire son centre en 2001 et le point de vue des patients a eu un impact dans tous les domaines de la conception et de la décoration des bâtiments. Le centre lui-même est un bâtiment d'un étage avec un parking juste à l'extérieur afin que les patients n'aient pas besoin de marcher longtemps pour se rendre à leurs traitements et en revenir. L'aménagement intérieur du bâtiment a également été spécialement conçu pour se sentir plus comme à la maison, moins comme une institution de soins de santé austère. Les bureaux des médecins sont disposés en 3 «pods» avec un bureau central avec des assistants médicaux pour soutenir les patients et les cliniciens, plutôt que d'un grand bureau écrasant.
Fournir tous les services dans un seul endroit communautaire
Le regroupement géographique des soins peut entraîner une meilleure satisfaction des patients et une réduction de la duplication inutile des services grâce à une meilleure conformité avec l'administration des médicaments, les tests de laboratoire et le suivi. En offrant tout, de l'imagerie diagnostique aux services de laboratoire et à la chimiothérapie, tous au même endroit, le NMCC a créé une plaque tournante centralisée pour les services, au lieu de forcer les patients à travers plusieurs prestataires et sites de soins. En fournissant tout cela dans un cadre communautaire garantit que les tarifs payés pour les services sont inférieurs à ce qu'ils seraient dans un service hospitalier ou ambulatoire. Par exemple, le coût de la chimiothérapie, par bénéficiaire, dans un hôpital était de 25 à 47% plus élevé que dans un cabinet de médecin de 2009 à 2011.4
Coordonnateurs des soins désignés dans les équipes de soins
Chaque médecin est jumelé à un coordonnateur des soins aux patients (PCC) et ils partagent une charge de cas. Le PCC prend tous les travaux non cliniques de routine du médecin afin qu'ils puissent travailler au sommet de leur licence. Ils travaillent également avec les patients et réservent tous les rendez-vous, planifient les traitements requis et organisent les voyages au besoin. Cela permet de réduire les délais de traitement et permet au patient de se concentrer uniquement sur son traitement et sa récupération.
Stratégie de financement
La plupart de ces initiatives de refonte ne bénéficiaient d'aucun soutien financier direct et le financement provenait du réinvestissement des bénéfices de la NMCC au début des années 2000. Après des tentatives infructueuses de sécuriser le financement du payeur pour des services améliorés, un soutien financier supplémentaire est venu en 2012 d'une subvention de 19,8 millions de dollars octroyée par le Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) au NMCC et six autres pratiques en oncologie pour un programme appelé COME HOME (voir Fig 3 et Fig.4). Le programme est chargé de démontrer de meilleurs résultats, de meilleurs soins aux patients et des coûts réduits, et a un objectif explicite de réduire les visites aux urgences de 50% et l'hospitalisation de 20% pour justifier les coûts du programme.
Les principaux domaines de refonte du programme COME Home étaient les heures de pratique prolongées et l'amélioration de l'aide à la décision de triage.
Accroître l'accès aux soins après les heures normales
Avant le projet, le NMCC a fermé à 17 h en semaine et n'a offert aucune heure de fin de semaine. Le centre est maintenant ouvert jusqu'à 20 h en semaine et de 13 h à 16 h le week-end. En plus des médecins et des infirmières opérant à ces moments, le laboratoire interne est également ouvert pour s'assurer que les médecins ont accès aux tests et aux résultats des tests nécessaires pour traiter efficacement les patients. Pour aider à gérer cela aussi efficacement que possible, les NMCC ont embauché un médecin de soins d'urgence pour traiter les patients souffrant d'effets secondaires. Avant la mise en place de la clinique de traitement au filgastrim (Neupogen) le week-end, les patients devaient se rendre à l'urgence ou dans un établissement hospitalier pour recevoir des vaccins, payer des médicaments et des co-paiements élevés et attendre souvent plusieurs heures dans un environnement à haut risque de infection d'autres patients malades. À la fin du septième trimestre d'opération, le NMCC a effectué en moyenne 82 heures de prolongation ׳ visites par mois, ce qui représente environ 14% de toutes les visites de patients.
Aide à la décision améliorée
Le NMCC a travaillé à améliorer son aide à la décision pour les médecins et le personnel infirmier. Le soutien des médecins s'est concentré sur les voies diagnostiques et thérapeutiques (vise à guider les médecins vers les traitements les plus efficaces, et dans le cas où deux traitements ont la même efficacité, vers la moins chère) et le soutien infirmier a été dans les voies de triage .
Le NMCC dispose désormais de voies cliniques (diagnostiques et thérapeutiques) pour sept types de tumeurs, qui représentent 75% de leurs patients. Ils sont actuellement à 80% d'adhésion à leurs voies et ont commencé à envisager d'autres mesures d'excellence diagnostique et thérapeutique.
Les voies de triage soutiennent la prise de décision lorsque les patients appellent avec des symptômes ou des questions aigus. Auparavant, seules les infirmières (RN) et infirmières auxiliaires (IAA) expérimentées en oncologie offraient une assistance aux patients par téléphone, limitée à 8 heures et 17 heures, et aucun processus écrit officiel n'était en place. Cela a conduit à de longs appels avec les patients, à des variations dans les informations fournies aux patients et à d'éventuelles visites évitables aux urgences et hospitalisations.
Collecte et utilisation de données
Avant toute collecte de données, le NMCC élabore un schéma décrivant l'utilisation prévue et les décisions qu'il sous-tendra (actions cliniques pour améliorer les soins). Les mesures de qualité ne sont pas considérées comme statiques et, une fois atteintes, sont modifiées avec des objectifs plus rigoureux (Fig. 5).
Le NMCC aimerait utiliser les données sur les réclamations de CMS et d'autres payeurs pour aider à identifier les opportunités d'amélioration des soins, mais il n'a pas réussi à résoudre certains des principaux problèmes de partage de données impliqués, y compris les problèmes de confidentialité et l'accès en temps opportun aux informations.
Enquêtes auprès des patients
Le NMCC utilise une enquête de satisfaction des patients développée par la Community Oncology Alliance (COA), basée sur la méthodologie de l'évaluation des consommateurs des prestataires et des systèmes de santé (CAHPS) 5. L'enquête COA comprend des questions qui pourraient être transformées en mesures de qualité pour des données exploitables. Trois domaines d'intérêt comprennent si les patients ont reçu leurs soins immédiatement, si les patients ont reçu toutes les informations qu'ils voulaient sur leur santé à partager dans la prise de décision, et si les patients ont estimé qu'ils étaient traités avec respect.
La technologie
Le DSE du NMCC est l'ARIA de Varian. Il a été acheté à l'origine, dans le cadre du réinvestissement des bénéfices du NMCC au début des années 2000, pour 450 000 $ et le cabinet dépense 500 000 $ par an pour les licences et l'entretien. Les voies diagnostiques, thérapeutiques et de triage sont intégrées dans le DSE et fournissent des rapports presque en temps réel (avec synchronisation des données deux fois par jour). Les améliorations récentes apportées au système comprennent la capacité de saisir les discussions du MRN (une mesure de qualité clé), les comorbidités et les antécédents familiaux. Le NMCC a pris en compte les exigences d'utilisation significative lors de la conception des spécifications de son DSE - la législation fédérale qui lie les paiements incitatifs à l'utilisation de la technologie de DSE certifiée et à l'adoption des objectifs et des mesures requis. Dans les améliorations futures, NMCC vise à développer une analyse prédictive pour cibler les interventions.
Modèles de paiement alternatifs (APM) pour soutenir la refonte des soins
Paiement pour l'adhésion aux voies cliniques
Les voies cliniques, basées sur les directives du National Comprehensive Cancer Network (NCCN), sont considérées par beaucoup comme la première étape vers une option plus complète de réforme des paiements et de la livraison en oncologie. Les autres modèles de paiement alternatifs décrits ci-dessous incluent le respect des voies dans le cadre de leur réforme.
Le modèle des voies cliniques lui-même utilise un paiement supplémentaire par patient pour encourager l'adhésion à des schémas de chimiothérapie prédéfinis et fondés sur des preuves. Un fournisseur adopte des voies cliniques dans son flux de travail et, ce faisant, accepte d'utiliser un groupe présélectionné de traitements de triage, diagnostiques et / ou thérapeutiques; pour les traitements dont l'efficacité clinique a été démontrée égale (et minimisant les effets secondaires), les voies cliniques recommandent le traitement le moins coûteux (Fig. 7).
Les résultats préliminaires des études pilotes sur les voies cliniques suggèrent que les initiatives ont eu un impact sur les coûts sans détérioration des résultats. Une étude d'une cohorte de patients atteints de cancer du poumon a montré une réduction des coûts des médicaments de 37% au cours de l'étude de 12 mois. La majorité de ces économies étaient associées aux adjuvants et aux médicaments de chimiothérapie de première ligne, sans aucune économie de coûts dans les établissements de deuxième ligne.7 Une estimation plus prudente de la réduction des coûts vient de WellPoint, qui a récemment commencé à offrir aux oncologues 350 $ par membre par personne. paiement mensuel pour chaque patient atteint d'un cancer sur une voie et estime les réductions de 3 à 4% des coûts de traitement par an.8
Possibilités et obstacles potentiels des voies cliniques pour une pratique communautaire en oncologie
Bien que les voies cliniques nécessitent l'engagement des médecins pour développer et mettre à jour, elles ne nécessitent pas de changements structurels majeurs à mettre en œuvre. Ils représentent donc un bon point de départ pour qu'un cabinet commence à réduire les écarts entre les médecins et les coûts potentiellement réduits. Le principal obstacle à l'utilisation des voies cliniques comme modèle de paiement est de savoir si une pratique peut trouver un payeur disposé à payer des frais de dossier pour se conformer aux normes.
Une pratique peut choisir de considérer les parcours cliniques non pas comme un APM en soi, mais comme une importante initiative de qualité qui fournira aux payeurs l'assurance de soutenir d'autres modèles de paiement alternatifs.
Maison médicale d'oncologie centrée sur le patient
Le PCOMH comprend des frais fixes de PMPM pour les cliniciens qui répondent à un ensemble spécifique de capacités et de normes de qualité dans leurs pratiques, en utilisant une adaptation du cadre de soins médicaux à domicile centré sur le patient établi par le Comité national pour l'assurance qualité (NCQA). Ces frais peuvent être utilisés pour soutenir des services non remboursés par FFS pour des investissements dans les infrastructures tels que du temps supplémentaire pour les soins aux patients, la coordination des soins et une meilleure aide à la décision pour la gestion des soins.
L'initiation du modèle de paiement commence par le diagnostic du patient et le paiement du cas en oncologie se situe généralement entre 200 $ et 250 $ PMPM, ce qui est nettement supérieur aux 5-20 $ PMPM reçus en soins primaires en raison de la complexité supplémentaire des soins prodigués aux patients. patients cancéreux.6 (Fig.8)